另一种叙事下的医疗史

《再造病人》叙述一百多年来的医疗变迁，没忘记这一整块的传统与现实

梁捷(特约书评人)

最近几年，学界突然重新对“中医－西医关系”表现出兴趣，涌现出一系列专著，他们纷纷追溯到西医进入中国之前的传统理论，希望能够跳出我们生活于其中多年的“中医－西医”、“科学－非科学”的语境来看待问题。杨念群博士的工作亦是这股潮流中的一支。

我觉得这是现代化进程的一种反弹。杨念群常常被视作国内“后现代史学”的领军人物。“后现代史学”则常被诟病琐屑、牵强、以今度古等，而我们在这本大书中看到的则不仅是围绕医疗和疾病的大量片断，还可以发现，这些片断通过“人”(病人)的活动而联系起来。

“疾病”从来是一种隐喻

中医总是自我辩护说，西医看的是病，中医看的是人；西医是分析，中医是综合；西医是微观，中医是宏观；西医是特殊，中医是一般。而“病人”这个概念作为书的标题也贯穿了全书。我们顺着杨念群的工作，从“病”切入看空间政治。政治学、经济学最终处理的对象也是“人”，看病也是看人，最终落实到这个“人”字上。这也是我们理解社会、理解历史的一种通道，开启了我们进一步讨论的可能性。

“疾病”从来是一种隐喻。赫尔岑曾说过，“我们不是医生，是疾病”。医生鲁迅也这么看。他一开始去学习治疗中国人身体疾病的医术，后来转向治疗中国人的精神。他发现只有文字才能触动“吃人”吃了几千年的国人心理，文字才是治疗国人疾病的“药”。福柯则更加直接一些，他从历史上看出，“贫穷”其实是一种病，穷人就是病人。十七、十八世纪的法国，穷人就像麻风病人一样被隔离、被治疗。人们像害怕传染病人一样躲着穷人，所以，疾病从来不仅是个人事件，还必然是一种社会现象。

基督教是现代政治的基石之一。而基督教的兴起也正是伴随着“医疗”这一特定手段而实现的。《新约》里面，耶稣通过治疗疾病来彰显上帝的荣耀。到了中世纪，很多护教士为了传播宗教和哲学思想，不得不先用医术开路，阿威罗伊、迈门尼德无不如此，早年时都先著医书，传播名声，等晚年才敢小心翼翼地拿出真正想表述的神学思想。

西方传教士为了能在中国传播福音，最早用来敲门的亦是医术。康熙皇帝病了，和尚作法不灵，神甫洪约翰却简单地用“金鸡纳霜水”治好了康熙的病。就这样，洋和尚打败了土和尚。我们还记得早在千余年前就发生过的“佛道之争”，民间各种本土的神仙的相互竞争也从未停止过，而“灵验才是评价宗教的唯一标准”。传教士的西药就是比和尚的作法灵验，传教士们用这种手段开启了通向中国政治空间之门。

疾病通常被视为是身体机能的异常或者扭曲。但西方近代有了“身－心”二分法，身体不健康是病，心理不健康也是病。中国人很早已明白这一点。毛病不仅要分内科、外科，还得分“正病”、“邪病”，有的病得看大夫，有的邪病就非得求神仙拜菩萨。小孩子刚生下来时，孩子也弱，母亲也弱，这也是病，得像病人一样看护着。

老人、病人去世了，也得特殊对待，不能落葬就完事，还得履行一系列请神驱鬼的作法仪式，那种“卫生”状况本是人力所能打扫干净的。总之，只有不同类型的医疗手段才能对付不同的疾病。而这些医疗手段所占据的场域又相互重叠、扭结在一起。

杨念群博士处理这一百多年医疗史变迁的过程，就必须同时处理这一整块的传统，没法简单拆散开来。这也是当代学者治史时始终面临的最大的方法论挑战。

一个时代有一个时代的医学

其实一个时代有一个时代的医学。在西医普及开来之前，这一点一直是为人们所接受的。以中医而论，在宋元时期随着“瘟疫”“战乱”的爆发和印刷术的普及而获得空前的发展，从而广泛传播开来。但必然的后果也就是把《内经》和《伤寒论》等著作通俗化、具体化，“医学”开始向“经方”或者“药学”转向。

这是中医发展的一大契机。但我们可以很清楚地看到，张子和的“攻邪”与朱丹溪的“温补”就秉承完全不同的医疗理念，一攻一守，一进一退，这就与北宋南宋时代环境不同、经济发展水平不同有关。清代更是兴起“温病派”，涌现出“温病四大家”，把中医的基础由“扶阳”改为“养阴”。故而，中医内部的医疗理念不断在变迁，不断在斗争。

可到了晚清和民国，中医们发现自己不仅要梳理前辈留下的“温病理念”，与更经典的“伤寒理念”做比较，还突然冒出新对手——西医。与张仲景、孙思邈时代的中医相比，晚清的中医已经部分做到“普遍化”和“同一化”了，但与西医的“制度化”和“社会化”相比，它还有着非常遥远的距离。

中医毕竟是一门哲学，它本身的指导理念就决定了它和现代意义上的科学的差距。表面看起来，1929年成为中医存亡的关键一年。因为这一年余云岫医生提出了“废止中医案”，直接威胁到中医存在的政治合法性。但是，这其实是制度化和社会化程度不够的中医，在现代政治体制下被逼迫的自然结果，也是必然结果。

现代医疗应该如何面对普遍化、势不可挡的传染病？医疗又应该如何地降低成本，来保证最大多数人的最大程度健康？这是作为现代政治过程重要组成部分的医疗体制所必须回答的。中医无法面对这个问题。正如只有资本主义生产方式才能满足人类不断增长的欲求一样，似乎也只有科学化武装起来的现代西医体制才能适应这一点。

而与在夹缝中步履维艰的中医相比，巫医在近代仍能给自身维持一定的生存空间。因为它治疗的疾病，涉及的场域往往与“生”和“死”这两个大问题相关。这也是社会秩序和国家权威的根基。政府很难对这些环节直接插手和干预，这两个环节的运作逻辑就这样“自生自发地演化着”。

很多学者认为“医由巫起”“巫医不分”，这一猜想也渐渐为人类学家在对原始部落的田野考察所证实。而到了近代，巫和医却逐渐分开来，形成了有效率的分工。我们并不难理解为什么对“白色孝服”讳莫如深的农村民众却会坦然地接受遍地的“白大褂”，因为它们本就属于不同的场域。西医可以用杀菌消毒来改善环境，减少产妇感染的机会。但除此以外，还有看不见的卫生，还有与鬼神打交道的事宜，巫医是达至这个目的的唯一媒介。接生婆会被现代医院取代。但“吉祥姥姥”和“阴阳先生”要比普通中医大夫有着更顽强的生命力。

而且，西医很少有能力治疗精神层面的疾病，直至现代仍是如此。“心理学”或者“精神分析”至今仍不完全为科学所接受。而中医倒是同时处理生理和心理疾病的。在中医理念里，“七情六欲”的表现与“五脏六腑”的解剖观通过“阴阳五行”的宇宙观完美地联系起来。中医才是把人作为整体来看的。可是既然中医的政治合法性已经为西医所剥夺，它也就无法堂堂正正地治疗民间的精神疾病了。西医竟然这样为巫医扫除了竞争对手。各种“降神”“坛仙”以及“狐仙”都在民间蓬勃地开展起来。

但是，与中医相比，巫医仍然是更具“地方性”和“时间性”的治疗手段，它的灵验建立在神秘基础上，因此很难扩展开来。老百姓心中各有一套“神谱”，但差异性实在太大，有人拜“狐仙”，还有些人就拜“黄鼠狼”。它们可以共存，却无法融合。所以，巫医的盛衰周期非常短暂，甚至无法传代。华北地区曾盛极一时的“四大门”在进入“开放社会”以后，也不可避免地衰落了下去。

过于简约的现实描写

我特别注意到，杨念群博士在本书的副题里把时间跨度定在了“1832－1985年”。1985这个年份，就意味着解放以后的“医疗队”“保健员”乃至“文革”时期的“赤脚医生”(赤医)制度都已经瓦解，或者说，这个年份至少可以看做“合作医疗体制”开始分化的开端。与经济上的“私人承包”浪潮相一致，医疗体制也朝着同样的方向进行改革。西医的大发展正是以国家集体动员和社会组织的目标为背景，到了1985年，发生了反向的大转折。

可是杨念群只用了最后一章来论述解放以后的医疗体制改革。他已经来不及叙述90年代医疗体制进一步市场化的进程，更不用说本世纪初很多学者对医改的惨痛反思和对过去20余年医改进程的负面评价。甚至他论述赤脚医生的篇幅也过于简略，没能大书特书这种制度在当时真正起到的作用。而这其实正是很多人所关心的。毕竟它离开我们不远，不用说老人，即使中年人对此也还有着最亲切、最温暖的记忆。

我们不应该苛求作者，这本书已经43万字了。作者来不及对最近50年的医疗体制改革进行深入剖析，但至少开辟了话语空间，留下大量值得继续讨论的问题。这也是作者急着把跨度拉到1985年的目的吧。但是我觉得，解放以后的医疗体制的语境与过去那一百多年的讨论完全不同，分别属于两套话语体系。

在解放以前，医疗问题一直是一个横跨“政治－科学－文化－意识形态”的复杂问题，方方面面为此斗争。解放以后，它却被简化成一个“经济学”的技术问题，充其量不过是“制度经济学”问题。当然，这和其他制度变迁一样，也是现代性自发作用的结果，但很多重要维度被经济学所遮蔽。

现在，人们只关注医疗体制的有效性，关心如何保护穷人“免于疾病的自由”，关心国家如衡设立“医疗保险体制”，关心如何平滑现今城乡对立的“二元医疗体制”。在前面那一百多年里，西医一直只是“中医－西医－巫医”三足鼎立中的一支力量，它的合法性必须反复被追问。但解放以后，这个问题似乎一劳永逸地解决了，它已经成为我们讨论问题的默认前提和共同背景了。